Renal transplant hastaları son dönem böbrek yetmezliğinin sebebi veya sonucu olarak ciddi ko-morbid hastalıklara sahiptirler.

Prof. Dr.İbrahim Berber
Genel Cerrah
Acıbadem International Hastanesi
Böbrek Nakli Merkezi

RENAL TRANSPLANTASYON SONRASI HASTA TAKİBİ

Renal transplant hastaları son dönem böbrek yetmezliğinin sebebi veya sonucu olarak ciddi ko-morbid hastalıklara sahiptirler. Ayrıca tüm hastalar ciddi yan etkiler doğurabilecek yoğun immünsüpresif tedavi altında oldukları için sıkı takip altında olmalıdırlar.

Takip sıklığı:

Posttransplant ilk ay: Haftada 1-2

Posttransplant ikinci ay: 2 haftada bir

Posttransplant 3-12.ay: Her ay

Posttransplant ikinci yıl: 3 ayda bir

Posttransplant 3-5 yıl: 6 ayda bir

Beşinci yıldan sonra hastanın klinik ve laboratuar bulgularına göre takip planı oluşturulur.

Takip esnasında her vizitte GFR değerinin de bulunduğu kısa biyokimya, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, spot idrarda protein/kreatinin oranı bakılır. Açlık kan şekeri ilk ay her hafta, sonrasında 3.ve 6.aylarda, ardından her yıl en az bir kere bakılmalıdır. HgbA1c ve lipid profili her üç ayda bir bakılmalıdır. PTH ve 25(OH) vitamin D nakilin ardından değerlendirilmeli ve 6 ayda bir kontrol edilmelidir. BK virus ilk 6 ay, ayda bir, ardından 9,12,18 ve 24.aylarda tetkik edilmeli. CMV ise ilk üç ay haftalık tetkik edilmelidir. Allograft biopsisi, kreatinin yükselmesi, idrar miktarında azalma ve proteinüri gibi allograft disfonksiyonu bulguların varlığında yapılır.

Renal transplantlı hastalar greft disfonksiyonu açısından takip edilirken, bir yandan da metabolik komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir. Bu metabolik komplikasyonlar: kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, diyabetes mellitus, obezite, dislipidemi, infeksiyon, kemik hastalığı ve malignitedir.

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK (KVH)

Diyabetik renal transplantlı hastalarda kardiyovasküler hastalıklar en önemli greft kaybı ve ölüm sebebidir. Hipertansiyon, hiperlipidemi ve obesite gibi değiştirilebilir KVH risk faktörleri kontrol altında tutulmalıdır. Bazı risk faktörlerinin ortaya çıkmasının sebebi ise immünsüpresif ilaçlardır. Hipertansiyon renal transplantasyonlu hastaların %50-80’inde bildirilmektedir. Renal transplantlı hastalarda hipertansiyon uzun dönemde kötü greft sonuçları ve greft kaybı ile ilişkilidir. Preop HT varlığı, CNI,kortikosteroid, DGF, obezite, kronik allograft hasarı,tuz alımı, rekurren/de-novo glomerulonefrit, renal arter stenozu bu hastalardaki hipertansiyona sebep olabilir. Bu nedenle her vizitte kan basıncı ölçülmeli, diyabeti ve proteinürisi olmayan hastalarda hedef kan basıncı <140/90 iken, diyabetik veya proteinürisi olan hastalarda 130/80 olmalıdır. Tedavide ACE

inhibitörleri/ARB, diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, betablokerler, alfa blokerler kullanılabilir.

DIABETES MELLİTUS

Diyabet özellikle posttransplant ilk aylarda gelişir (%4-25) , fakat transplantlı hastalarda tüm hayatları boyunca diyabet gelişme riski devam eder. Posttransplant diyabet artmış greft kaybı, artmış infeksiyon riski ve kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilidir. Hastaların açlık kan şekeri ilk bir ay haftada bir, daha sonra 3.ve 6. ayda, sonrasında da yılda bir kez takip edilmelidir. Açlık kan şekeri bozuk olan hastalarda üç ayda bir hemoglobin A1C bakılabilir. Bazı hastalarda diyabetin komplikasyonlarını azaltmak için immünsüpresifler azaltılabilir veya değiştirilebilir; bazı hastalarda ise kan şekerini regüle etmek için oral antidiyabetik veya insülin vermek gerekebilir.

OBESİTE

Transplantlı hastaların %50’si obezdir. Metabolik sendrom sıklığı ise %2-50’dir. Her vizitte kilo takibi yapılmalıdır.Transplantasyon sonrası kilo artışı sıktır ve bunun sebebi yüksek doz glikokortikoid kullanımı, üreminin ortadan kalkması ve fiziksel inaktivitedir. Diyabet öyküsü ve kadın cinsiyet obesite riskini arttırır. Obez transplantlı hastalarda tedavinin temeli diyet ve egzersizdir. Güvenli ise glikokortikoid dozu azaltılabilir. Glikokortikoid dozunun azaltılmasının kilo kaybını sağladığına dair az sayıda kanıt vardır. Geç dönemde glikokortikoid doz azaltımı rejeksiyona sebep olabilir.

DİSLİPİDEMİ

Dislipidemi renal transplant hastalarında sıktır ve hem kardiyovasküler olay hem de kötü greft surveyi için önemli bir risk faktörüdür. mTOR inhibitörleri, glikokortikoidler ve CNI (siklosporin) dislipideminin gelişiminde etkilidirler. Yaş,diyet,kilo alımı,allograft fonksiyon bozukluğu, genetik, beta bloker ve diüretik kullanımı risk faktörüdür. Hastaların dislipidemi açısından değerlendirilmesi hazırlık esnasında, transplantasyon sonrasında ve ardından 3-6 ayda bir yapılmalıdır.

İNFEKSİYONLAR

Renal transplantlı hastalarda üst solunum yolu infeksiyonları ve üriner sistem enfeksiyonları sıktır. Hastalar ayrıca fırsatçı infeksiyonlar açısından da risk altındadırlar. Hastaların %25’inde ilk yıl içinde üriner sistem enfeksiyonları görülür. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları veya akut greft piyelonefritinde görüntüleme yapılmalı, vezikoüreteral reflü için voiding sistoüretrografi veya ürodinami ile mesane disfonksiyonu değerlendirilmeli.

BKV-CMV İNFEKSİYONU

BKV-CMV enfeksiyonu greft kaybının önemli sebebidir. BK virus ilk 6 ay, ayda bir, ardından 9,12,18 ve 24.aylarda tetkik edilmeli. CMV ise ilk üç ay haftalık tetkik edilmelidir. Kanda BK virüs 10.000 kopya/mL anlamlı, en sık posttransplant iki yıl, sıklık %10'dur. BK virüs varlığında

öncelikle antimetabolit azaltılır ve/veya kesilir. Buna rağmen viremi devam ediyorsa CNI dozu azaltılır (tac:3-6, siklosporin:25-75) ve mTOR inhibitörü tedaviye eklenir. Vireminin devam etmesi durumunda CNI da kesilir. Veriler yetersiz olmasına rağmen kinolon grubu antibiyotikler, intravenöz immunglobulin, cidofovir ve leflunamid kullanılan ajanlardır. Sitomegalovirüs varlığında immünsüpresif tedavi azaltılır ve antiviral tedavi verilir.

TRANSPLANTASYON SONRASI AŞILAMA

Renal transplantasyon sonrası canlı aşılar yapılmaz.

Transplant sonrası yapılabilecek aşılar:

• HBV

• HPV

• İnaktif Polio

• Neisseria Menengitidis

• Str.pneumonia

• Difteri-tetanoz-boğmaca

• İnaktif influenza

Kontrendike olan aşılar

• BCG

• İntranazal influenza

• KKK

• Suçiçeği

• Çiçek

• Oral polio

• Sarı humma

KEMİK HASTALIĞI

Hastalar düzenli olarak hiperparatiroidi, vitamin D eksikliği, hiperkalsemi ve hipofosfatemi açısından takip edilmelidirler. Nakil öncesi varolan kemik mineral bozukluğu, immünsüpresifler, DM, fiziksel inaktivite, greft disfonksiyonu ve menapoz kemik hastalığı riskini arttırır. Renal transplant öncesi kemik mineral yoğunluğu bakılmalı ve nakil sonrası osteoporoz bulgusu olan hastalarda tekrarlanmalıdır.

MALİGNİTE

Kanser, renal transplant hastalarında genel topluma göre daha sık görünür. Özellikle akciğer, kolon, karaciğer, deri kanseri ve lenfoma sıklığında artış olur. İmmünsüpresyonun tipi, uygulanan doz, viral enfeksiyonlar, nakil öncesinde kanser varlığı, yaş, güneş maruziyeti ve akut rejeksiyon atakları kanser gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Cilt kanser taraması hariç diğer kanser taramaları için renal transplant hastaları da genel toplum gibi taranmalıdır. Hasta her ay kendi cilt taramasını yapmalı, ayrıca 6 ay-1 yıl arayla da dermatoloji uzmanı tarafından değerlendirilmeli. Malignite taraması için PA AC grafisi yılda bir, tüm batın USG yılda bir, AFP yılda bir, 50 yaş üzerindekilere GGK yılda bir ve kolonoskopi beş yılda bir, 50 yaş üzeri kadınlara mamografi yılda bir, kadınlara yılda bir jinekolojik muayene ve PAP smear, 50 yaş üzeri erkek hastalara yılda bir ürolojik muayene ve PSA, yılda bir dermatolojik muayene yapılmalıdır.

GEBELİK

Fonksiyone grefti olan hasta gebelik planlayabilir. Gebelik planlanan hasta: son bir yılda akut rejeksiyon atağı geçirmemiş, kreatinin<1.5 mg/dL, proteinüri <500 mg/gün, kan basıncı kontrolü sağlanmış ve ultrasonografide normal greft olmalı. Bu hastalarda mikofenolik asit ve mTOR inhibitörleri kesilmeli, tedaviye prednisone, AZA ve CNI ile devam edilmelidir. Hastalar, kan basıncı ve volüm kontrolü, greft fonksiyonu ve ilaç düzeyleri açısından sıkı takip edilmelidir. Bu gebelerin %50’sinde erken doğum, %20-30’unda intrauterin gelişme geriliği gelişir. HT, sık üriner sistem enfeksiyonu ve preeklempsi riski artmıştır.

Yorumlar